El 18 de marzo de 2009 el Sistema Nacional de Notificación y Vigilancia Epidemiológica reveló un incremento de enfermedades respiratorias en el país, 25 días después se reportó la muerte de una mujer de 39 años con infección respiratoria en Oaxaca. Rápidamente se identificó que el brote estaba siendo causado por el virus de influenza AH1N1, el cual cobró fuerza y víctimas en todo el territorio nacional, causando alerta sanitaria a nivel mundial.
Esta epidemia resaltó las consecuencias del uso inadecuado de los antibióticos en México. Muchos de los infectados por el virus de la influenza AH1N1 fueron tratados erróneamente con estos medicamentos, los cuales sólo sirven para infecciones causadas por bacterias. En algunos casos los fármacos fueron prescritos por médicos; pero sobre todo adquiridos sin receta directamente en las farmacias por los pacientes. Esta práctica ocasionó retraso en la detección de complicaciones y tuvo resultados fatales.
Ello contribuyó al análisis y planteamiento para mejorar la prescripción, el uso y la venta de antibióticos en el país.
Un documento publicado por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) en 2008 señala que durante la década de los 90, éstos fármacos eran los medicamentos más vendidos en las farmacias privadas, en particular para tratar infecciones respiratorias y diarreicas, sin embargo, casi 40 por ciento eran sin receta médica. Asimismo, el estudio concluyó que en los servicios de salud públicos y privados, 70 por ciento de los pacientes con este tipo de infecciones agudas recibían recetas de antibióticos, cuando su uso se justificaría sólo en un 10 a 15 por ciento de los casos, ya que la mayoría de estos padecimientos son causados por virus y no por bacterias.
Otro estudio, publicado en 2010 por investigadores del INSP, documentó que durante el periodo de 1997 a 2007 México tuvo el nivel más alto de consumo de fármacos antibacterianos de entre ocho países de Latinoamérica.
Las bacterias tienen una forma intrínseca de resistencia que se desarrolla en forma natural sin que exista una exposición previa a antibióticos. Pero también existe la adquirida, la cual se crea por excesivo o mal uso de estos medicamentos, donde las bacterias adoptan nuevas características a través de la mutación de genes o de la transferencia de material genético.
En 2010 la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) emitió una medida para que las farmacias no vendan estos fármacos sin receta médica. Anahí Dreser Mansilla, investigadora del INSP comentó que, si bien la medida regulatoria fue tomada en el contexto de la epidemia de influenza AH1N1, indirectamente también llegó a apoyar el combate a la resistencia bacteriana, un problema de salud mundial.
Con la medida tomada por Cofepris la venta de antibióticos bajó 12 por ciento en el país. Este decremento, señaló la investigadora, “fue principalmente a expensas de la penicilina, la ampicilina y la amoxicilina, medicamentos antibacterianos con mayor consumo sin receta médica en México”. Anahí Dreser explicó que investigaciones realizadas por su grupo, liderados por Yared Santa Ana, demostraron la mala utilización o el uso injustificado de estos fármacos, ya que antes de la regulación se vendían en grandes cantidades durante el invierno, cuando las enfermedades predominantes en esa época son virales, como el resfriado o la gripe.
También mencionó que si bien hubo un avance al reducir la venta de estos fármacos, “el impacto pudo ser mayor, pero la aparición de consultorios médicos adjuntos a las farmacias (lo que probablemente genera un inadecuado diagnóstico para obtener mayores ingresos) amortiguó, en gran medida, la baja de su comercialización.
En Chile, por ejemplo, se aplicó una política similar de restricción a partir de 1999, lo que redujo [35 por ciento] la venta de medicamentos antibacterianos”. La investigadora concluyó que en México el gran reto que persiste para afrontar el problema de la resistencia bacteriana, es mejorar la calidad de la prescripción médica de antibióticos.
La utilización de antibióticos está determinada por una complejidad de elementos, entre los que se encuentran conocimientos y actitudes respecto de los medicamentos, organización de los sistemas de salud, así como factores sociodemográficos, culturales, económicos, políticos y regulatorios que conforman el contexto donde ocurre su demanda y oferta.
El aumento de la resistencia hace que se recurra con más frecuencia a los llamados antibióticos de último recurso, como la colistina, una de las últimas opciones contra bacterias polirresistentes, los cuales son mucho más tóxicos y que con el tiempo también perderán efectividad. Se sabía que las bacterias tratarían de defenderse generando resistencia, pero el proceso se ha acelerado y está siendo mucho más rápido que la capacidad de desarrollar nuevos medicamentos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia bacteriana ya causa 700 mil defunciones por año y prevé que para 2050 sea responsable de 10 millones de muertes anuales. Así mismo menciona que infecciones comunes y potencialmente mortales como la neumonía, la gonorrea y la tuberculosis son cada vez más difíciles de tratar debido a esta condición. Recientemente esta entidad publicó una lista de 12 familias de bacterias para las que se necesitan urgentemente nuevos antibióticos.
La relación se divide en tres categorías, según la prioridad sea crítica, alta o media. La primera incluye las bacterias multirresistentes, que son especialmente peligrosas en hospitales, residencias de ancianos y entre los pacientes que necesitan ser atendidos con dispositivos como ventiladores y catéteres intravenosos. Entre ellas figuran las llamadas Acinetobacter, Pseudomonas y varias enterobacteriáceas como Klebsiella, Escherichia coli, Serratia y Proteus, que pueden provocar infecciones graves y a menudo letales.
La OMS y la Organización Panamericana de la Salud han emitido una alerta epidemiológica para la búsqueda intencionada en los hospitales de bacterias que son resistentes a los antibióticos carbapenémicos (con un amplio espectro de actividad y altamente potentes contra bacterias), ya que son productoras de enzimas que inactivan prácticamente a lo último en opciones terapéuticas contra infecciones graves.
En México, el Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas del INSP junto con diversos centros hospitalarios describieron el primer brote de Klebsiella pneumoniae, en un nosocomio de la Ciudad de México en 2010. En este caso, 22 pacientes y dos trabajadores de la salud fueron infectados y colonizados, respectivamente. Asimismo, se identificó que las muestras eran resistentes a la mayoría de los antibióticos, pero susceptibles a la tigeciclina y colistina. Esta información permitió guiar el tratamiento, así como realizar la contención de los pacientes a fin de que las bacterias resistentes no se diseminaran dentro o fuera del hospital.
Hacia el futuro
Pablo Cruz Morales, investigador de la Unidad de Genómica Avanzada (UGA) del Cinvestav, explicó que biológicamente lo que sucede con la resistencia microbiana es que los antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas y la vancomicina) al momento de llegar a la bacteria atacan rompiendo algún proceso vital, ya sea la replicación del ADN o la síntesis de proteínas; para evitar ser destruida modifica su sistema de manera que el fármaco ya no funciona. Esta resistencia puede propagarse a otras variedades bacterianas incluso entre especies diferentes.
“Imagina que estos medicamentos son una llave con el código exacto para abrir una cerradura, que en este caso sería la bacteria; al crear resistencia, ésta modifica las muescas de la cerradura para evitar reconocer la llave y ser destruida”, mencionó el investigador.
La aparición de genes que confieren resistencia bacteriana es algo que no se puede controlar, es parte del proceso natural evolutivo. Pablo Cruz afirmó que “las bacterias se replican rápidamente, por lo que tienen poblaciones muy grandes, sin embargo, cuando se consumen antibióticos indiscriminadamente, morirá la mayoría de ellas, pero algunas tienen la capacidad de resistir, siendo las que persisten, se reproducen y forman nuevas agrupaciones”.
Para esta situación nunca se va a tener una solución permanente, “se sabe que aproximadamente un año después de salir al mercado, una tigeciclina empieza a mostrar signos de resistencia, por lo que debemos cambiar nuestras prácticas de uso y seguir investigando alternativas para combatir las infecciones”.
El investigador aseguró que una alternativa que en el futuro podría utilizarse es la terapia de fagos o fagoterapia, que son virus que sólo afectan a las bacterias y que lo pueden hacer de forma muy específica y eficaz.
La técnica consiste en introducir determinados bacteriófagos en el cuerpo, los cuales viajan hasta encontrarse con el objetivo, inmediatamente se adhieren a su capa exterior y comienzan su replicación. Aprovechando la maquinaria celular de las bacterias, los fagos copian su material genético y cuando se han multiplicado, la bacteria revienta, dejando libre miles de copias nuevas del virus, que harán lo mismo con otros microorganismos. De esta manera se pueden eliminar de forma segura microorganismos que se han vuelto resistentes a los medicamentos, ya que los fagos son muy específicos.
Pablo Cruz mencionó que es necesario invertir en investigación y en el desarrollo de nuevas moléculas para entender mejor los ciclos evolutivos de las poblaciones bacterianas, ante la presencia de los antibióticos, así como sus mecanismos de resistencia. “Lo ideal sería predecir cómo van a ser ambos antes de que los medicamentos salgan al mercado”.
Aunque existen posibles alternativas al uso de antibióticos, aún no se cuenta con otra tecnología más eficiente para combatir una infección, por lo que no se pueden dejar de utilizar, ya que gracias a ellos se evita la aparición de infecciones que comprometan la salud del paciente en cirugías modernas, trasplantes o en partos. El investigador consideró que la medida tomada por las autoridades mexicanas en 2010 “es buena, hay que mantenerla y extenderla, pero al mismo tiempo hay que hacerla más eficiente capacitando al personal de salud para que las prescripciones sean más precisas. Además se tienen que desarrollar métodos de diagnóstico económicos que puedan ser utilizados en el consultorio para determinar si es necesario recetar un fármaco antibacteriano”.
Infografía: con información de la OMS
Existe también una relación intrínseca humanobacteria que hace que la resistencia se desarrolle en sitios inesperados, por ejemplo, explicó el investigador del Cinvestav: “hay moléculas que usamos en nuestra vida diaria [para fabricar] recipientes de plásticos, donde se implantan para que no se acumulen bacterias y que se pensaba no tenía ningún efecto en las personas porque no son de uso clínico, sin embargo, esta interacción produjo que las bacterias desarrollaran resistencia a los antibióticos”.
El uso inapropiado y la prescripción excesiva de los antibióticos son las principales causas del acelerado desarrollo de la resistencia antimicrobiana, la cual reduce la efectividad de estos medicamentos e incrementa la mortalidad por enfermedades infecciosas. Mejorar su uso requiere no solamente de cambios simultáneos en la conducta de los profesionales de la salud y de los pacientes, sino también modificar el contexto en el cual éstos interactúan; es decir, lograr modificar los sistemas y las políticas de salud e incorporar la investigación y el desarrollo científico para una solución integral.